UN ARTÍCULO POR DÍA: 09/04/2014: "Ventajas y desventajas del tratamiento de combinación con antipsicóticos"

Ventajas y desventajas del tratamiento de combinación con antipsicóticos. Reunión ECNP Consensus, marzo de 2008, Niza


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Resumen a cargo de la Dra Diana Berrio.



La combinación de antipsicóticos se refiere a todas las modalidades en una medicación se añade a otra. En la práctica médica psiquiátrica es común la combinación incluso antes de probar con monoterapia.

Las cuestiones que se derivan en todas las indicaciones potenciales son:

 a) ¿Cuánto tiempo es razonable esperar para poder demostrar la insuficiencia de la respuesta a la monoterapia?

b) ¿Mediante qué criterios debe definirse dicha respuesta?

 c) ¿Cuán óptima es la dosis de la primera monoterapia y, por consiguiente, con qué certeza sabemos que su falta de efecto se debe a una respuesta realmente insuficiente?

La combinación inapropiada aumenta los efectos adversos de las medicaciones (principalmente metabólicos), no está respaldada por estudios científicos y disminuye la capacidad de observar el verdadero efecto de los medicamentos indicados como primera línea.

Antes de considerar un tratamiento de combinación, es preciso que se cumplan uno o más de los

criterios siguientes: a) la monoterapia solo ha sido parcialmente eficaz en los síntomas básicos.

b) la monoterapia ha sido eficaz en algunos síntomas concurrentes pero no en otros, por lo que se considera que se requiere una medicación adicional.

c) en algunas circunstancias podría estar indicada una combinación particular de novo.

d) la combinación podría mejorar la tolerabilidad porque ambos fármacos pueden

administrarse por debajo del umbral de la dosis individual asociada a efectos adversos.

Los responsables de las políticas sanitarias han suscitado preocupación principalmente con el criterio a, y en principio como mínimo, con el c.

Antipsicóticos en la manía: Se dispone de pruebas apropiadas de que la mayoría de antipsicóticos examinados muestran eficacia en la manía aguda cuando se añaden al litio o al valproato para pacientes que no manifiestan una respuesta o sólo una parcial al litio o al valproato como monoterapia.

En el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar, en pacientes que responden de forma aguda a la adición de quetiapina al litio o al valproato, esta combinación reduce el riesgo posterior de recidiva de la depresión, manía o estados mixtos, comparado con la monoterapia con cualquiera de ambos solo.

Antipsicóticos en la depresión mayor: Se ha demostrado que algunos antipsicóticos atípicos inducen remisión cuando se añaden a un antidepresivo (en general, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] o un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina [ISRN]) en pacientes con trastorno unipolar en un episodio depresivo mayor que no responde a la monoterapia con un antidepresivo.

La refractariedad se define como, al menos, 6 semanas sin alcanzar una respuesta predefinida adecuada al tratamiento. Todavía no se dispone de datos a largo plazo que respalden una eficacia continua.

Esquizofrenia: Solo se dispone de pruebas limitadas que respaldan la combinación de dos o más antipsicóticos en la esquizofrenia. Cualquier monoterapia debe administrarse en la dosis tolerada máxima y, antes de considerar una combinación, deben administrarse, como mínimo, dos antipsicóticos de diferente mecanismo de acción/tolerabilidad y clozapina.

Trastorno obsesivo-compulsivo: La monoterapia con un ISRS confiere un beneficio medio global en el TOC y pueden ser necesarios 3 meses hasta decidir que confiere beneficios. La adición de un antipsicótico puede considerarse en el TOC con un trastorno de tics asociado y en el TOC refractario. Para el TOC con un déficit cognitivo (TOC con «características psicóticas») el tratamiento de elección debe ser una dosis moderada o alta de un ISRS y, solo en los casos refractarios, puede considerarse un aumento con antipsicóticos. Se ha demostrado que el aumento con haloperidol y risperidona es eficaz (una reducción de síntomas de más del 35%) para pacientes con tics. Para el TOC refractario, hay datos que sugieren un papel específico

del haloperidol y así mismo de la risperidona, y algunos datos con respecto a un beneficio terapéutico potencial con olanzapina y quetiapina.

Antipsicóticos y efectos adversos en las enfermedades mentales graves: En pacientes con enfermedades mentales graves y, en particular cuando son tratados con antipsicóticos, hoy día los riesgos cardiometabólicos se reconocen mucho mejor y se están realizando esfuerzos para garantizar un mejor examen de cribado de la salud física y prevención.