CASOS ANTERIORES


Coordinado por: Dr. Leandro Oural, Dra. Diana Berrio y Dra. María Florencia Reynoso. 
Contacto para enviar casos, dudas, preguntas o comentarios: mfreynoso86@gmail.com,leandro.oural@gmail.com 

 Agosto 2013 

Comunícate con nosotros: respuestahsd@gmail.com

AUTOR: Dr. Leandro Oural

PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente masculino de 23 años, que consulta manifestando: “algo me va a suceder”, “me resulta difícil de explicar”

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES:
Comienza desde hace aproximadamente 30 días con sensación de ser perseguido. Interpreta que lo siguen a partir de ver autos de determinados colores que tienen diferentes significaciones  (fortuna, amenaza). Ve gente que habla por teléfono celular y hablan de él. Hace 7 días renunció al trabajo. Dice: “esa gente no era para mí. Me mandaban mensajes. Apoyaban un cuchillo sobre una servilleta. Yo tomo té apoyando la taza sobre una servilleta. Eso significa que me iban a acuchillar. Me estaban haciendo la vida imposible. Era un daño psicológico”. Tuvo que consultar a una guardia por la ansiedad que esto le generaba. Lo medicaron con Risperidona  1 mg/día. No refiere antecedentes psiquiátricos personales.

ESFERA PERSONAL: 
Terminó el colegio secundario. Trabajaba hasta hace pocos días como programador. Está de novio hace 8 años con una chica de su edad que estudia medicina. A la pregunta de si tiene amigos, dice: “no tengo amigos, no confío en nadie. Tampoco en mi novia” Vive con sus padres (padre abogado, madre ama de casa) y un hermano de 20 años, músico, y una hermana de 10 años, estudiante.

ANTECEDENTES CLINICOS:
Hipotiroidismo: en tratamiento con levotiroxina 100 microgramos/día. 

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuelo paterno con diagnóstico de esquizofrenia.

EXAMEN PSIQUIATRICO:
Vigil, orientado globalmente y euproséxico. Aliñado, vestido acorde a edad y circunstancia. Impresiona serio, ordenado y prolijo en su presentación y accionar. Parece mayor. Eumnésico. Respuesta a nivel afectivo, manifiesta ansiedad, aunque no responde de manera acorde a sus dichos (amenaza constante). No hay aplanamiento afectivo ni hipobulia. El pensamiento es de curso normal, en el contenido se evidencian interpretaciones e intuiciones de carácter delirante, todo se dirige a él (números, colores, gestos). No hay una construcción sistematizada, predominan las referencias hacia él. No se evidencias alteraciones sensoperceptivas. Se pregunta qué le pasa de un modo algo distanciado. Sueño y orexia sin cambios. El paciente no consume sustancias.

¡Comunícate con nosotros! 

A modo de reflexión, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso…

*** ¿Cuál sería su diagnóstico de certeza? Y, ¿Diagnósticos diferenciales? 
*** ¿Qué otro dato considera importante para llegar a un diagnóstico? 
*** ¿Cómo abordaría el tratamiento del paciente de forma integral?

Comentarios, dudas, vía  e-mail: respuestahsd@gmail.com 

Algunas respuestas al caso:

“Fenomenología de cuadro de excitación psicomotriz con síntomas psicóticos (alucinaciones verbales y auditivas). Primero daría la conocida formula de 5 mg haloperidol mas 2 mg lorazepam, a repetir si el cuadro no cede). Una vez internado, pensar que darle y cual es la causa del episodio. Descartado delirium por razones varias, incluyendo estudios neurológicos que descarten masa ocupante o lo que fuera, y metabólicos, me preguntaría si se trata de un brote esquizofrénico o episodio maniaco con síntomas psicóticos” Graciela Reich.

“A mi punto de vista es una psicosis cicloide  en polo felicidad, él tratamiento farmacológico seria con estabilizadores del animo mas neurolépticos. Buena respuesta y evolución”. Alexis.

“hola, soy psiquiatra de México, tengo un caso similar y lo empecé a tratar con valproato de mg, a 600 mg, le retiré el anti psicótico poco a poco y lo tengo con 100 mg de sertralina, le ha ido bien hasta ahora, el riesgo que yo esperaba era mayor depresión sin embargo paradójicamente, mejoro en su estado de animo, también ex alcohólico, hipertenso y diabético, ha mejorado en auto cuidado y trabajamos mejor en psicoterapia”
Silvia Cerda

Julio 2013

AUTOR: Dr. Leandro Oural

PRESENTACIÓN DEL CASO:
Paciente femenina de 18 años que consulta refiriendo: “se me vienen imágenes a la cabeza todo el tiempo y no puedo parar. Tengo que hacer algo para que eso no pase”.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Imágenes de escenas de contenido sexual y violencia, que aparecen regularmente, y espacialmente cuando pasa por iglesias y luego de tener discusiones con su madre. Dice: “siento culpa, siempre me sentí culpable porque le pasara algo a mi mamá. Ella me hacía pedir perdón cuando discutíamos, no importaba que yo tuviera razón. Tanto ella como su novio me dejaban de hablar hasta que pidiera perdón”. Siente que si no lo hace, su madre puede tener cáncer, de hecho esta le ha dicho que si le pasa algo sería culpa de ella. Para conjurar esto, realiza muchas actividades 5 veces. Agrega que no puede colgar nada en una pared por miedo a que quede torcido, todo debe estar simétrico. Esto la mortifica, y le hace perder mucho tiempo. En cuanto a estas imágenes dice: “es como si me creciera otra cabeza que me obliga a realizar estos rituales. Es otro yo, es como mi inconsciente” A la pregunta si esto viene de afuera, dice que no, que es como un hermano gemelo parásito, pero soy yo, es como otro yo”. Ideas hipocondríacas: “tengo miedo de tener cáncer. Cuando canto, y erro alguna nota, pienso que voy a tener nódulos en la garganta.” Hace crítica de esto.
Como hábito, gusta de mirar en internet videos de violencia, sometimiento e incluso violaciones, hasta de niños. Sin embargo siente un profundo repudio y temor por películas con un alto contenido simbólico (por ejemplo, The Wall)


ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente dice que tiene estas imágenes desde los 8 años. Agrega que cuando era chica tenía “ataques de ira”, muchas peleas con el hermano. Cuenta distintas escenas en las cuales su madre, para castigarla, no le hablaba hasta que ella no pidiera disculpas por alguna rabieta, o por no acatar alguna orden de aquella. Escenas de abandono por parte de su madre, en las cuales la paciente quedaba sola esperándola en alguna esquina, o en la casa de noche. Cuando ésta la iba a buscar, la madre se enojaba y la castigaba, obligándola a pedir perdón y sorprendiéndose de la preocupación de su hija por no encontrarla. A los 15 años fue echada de su casa por la madre y el novio de esta, luego de un desacato menor por parte de la paciente, quien se fue a vivir con su padre.

ESFERA SOCIOFAMILIAR:
Convive con su padre, de 51 años; su madre, psicóloga, de 49 años vive con su novio y el hermano de la paciente, de 14 años. La relación con la madre es ambivalente: aunque cuenta estos hechos, la paciente siente un terror de que a ésta le suceda algo. Tiene un grupo de amigas y amigos, con quienes comparte mucho tiempo y salidas, aunque no consume sustancias a la par de ellos, quienes lo hacen todos los fines de semana. Dice sentir curiosidad, pero tiene miedo. Ha consumido THC, con pocos efectos, y alcohol, sin sentir euforia. No tiene novio, aunque durante sus salidas, es común que bese a hombres y mujeres. Sin embargo, la paciente no ha tenido relaciones sexuales. Aparece en sus dichos una mezcla de miedo y fascinación por el órgano sexual masculino, al cual atribuye un poder de dominación y de daño. Dice, además que ante la oportunidad de mantener relaciones, piensa en su familia (“no les puedo hacer eso”). Frente a esta idea de omnipotencia masculina, dice que por momentos le gustaría ser hombre.

ESFERA ACADEMICA:
Esfera académica: secundario completo, sin mayores dificultades. Comenzó el CBC de medicina, con la idea de hacer cirugía (“quiero abrir cuerpos”), sin embargo lo dejó rápidamente. Estudia música (canto, guitarra y partituras). No trabaja actualmente, aunque quiere hacerlo.

ANTECEDENTES CLINICOS: no posee

ANTECEDENTES FAMILIARES: dice que su madre ha tenido conductas que remedan actitud paranoide. Agrega que su abuela materna ha padecido depresiones. En ningún caso se realizaron tratamientos.

IMPRESIÓN CLINICA:
Paciente con aspecto algo aniñado, aliñada aunque muy informal, mechones azules en su pelo negro, vigil, orientada globalmente, colaboradora, euproséxica y eumnésica. Pensamiento organizado, curso normal, con contenido de ideas que van desde lo aparentemente obsesivo a extravagante y bizarras; a pesar de su fijeza, no impresionan delirantes (puede hacer crítica de ellas, aunque subraya que no puede controlarlas). Ansiedad en relación a las imágenes que se imponen, la cual ha disminuido desde la instauración del plan farmacológico. No presenta hipobulia, hipertimia displacentera, ni otra signosintomatología que oriente a síndrome depresivo. No presenta alteraciones de la sensopercepción. Cronobiología: conciliación del sueño por la madrugada, horas de sueño adecuadas. Orexia sin particularidades.


Junio 2013

Autor: Dr. José Andrés Residente de Psiquiatría Si.Pro.Sa. Tucumán

Paciente masculino de 26 años de edad, procedente de una localidad del interior de la provincia de Tucumán, soltero.

Motivo de Consulta: El 30/08/10 es derivado del Hospital Lamadrid de Monteros para evaluación psiquiátrica. Heteroagresividad. Ignora el motivo de su derivación y dice necesitar se le hagan análisis para iniciar un nuevo trabajo.

Enfermedad Actual: Refiere que sufrió “un pico de estrés relacionado a su trabajo”. Querellante, logorreico, expansivo, hipertímico, labilidad afectiva. Ideación delirante de tipo místico y megalómano: (“Dios me mostró el camino, la verdad, me ama, soy hermoso, todos somos hermosos”). Alucinaciones auditivas y visuales. Revelación divina mientras le pedía ayuda a Dios; (“me respondió haciendo temblar el techo de la casa… la Virgen apareció a mi lado”). Se desnudó en frente de su familia porque “así lo quería Dios”. Estuvo sin dormir tres días antes de “la revelación”. Estaba agresivo, irritable, peleó con un policía, amenazó a niños. Quiso ir a casa de gobierno y hablar con el gobernador, a quien afirma conocer, y quería ir a entrevistarse con el ex presidente Kirchner. Desde hace dos a tres meses se encontraba acelerado, hiperactivo y agresivo.

Antecedentes Personales: No refiere hábitos tóxicos, Religión católica, Secundario completo. Antecedentes laborales: Comerciante, escritor, periodista, productor de TV, actor.
Antecedentes Familiares: Vive con su madre, padre y hermana. Padre depresivo, con intento de suicidio. Desempleado. Madre convaleciente: Artritis reumatoidea deformante, diabetes, HTA, etc. Hermana: 28 años. Empleada municipal. 

Funciones fisiológicas: Duerme entre 2 y 3 horas diarias. Refiere no necesitar dormir más.

Examen del Estado Mental: Pulcro, muy bien vestido, trato cordial y ceremonioso, mantiene contacto visual, hipermímico. Anota y consulta todo tipo de datos en una agenda, la cual se encuentra desordenada con anotaciones desprolijas y con las hojas arrancadas que revuelve incesantemente. Lúcido, orientado globalmente, con conciencia de situación, sin conciencia de enfermedad, paraproséxico, hipermnesia de evocación, recuerda e introduce en su discurso diversos datos, fechas, direcciones, teléfonos y situaciones personales con increíble detalle (logorrea biográfica según Leonhard). Lenguaje espontáneo, fluido, minucioso, sin pausas. Taquipsíquico, ideas delirantes de tipo místico, megalómano, (“está Dios, Jesús a su derecha y yo voy a estar a su izquierda”). Alucinaciones auditivas y visuales (“Dios me habló, me eligió… La Virgen apareció a mi lado”). Hipertimia placentera, tonalidad afectiva inestable, hiperbúlico, juicio desviado.

Se indica internación en servicio de agudos, se solicitaron estudios de laboratorio de sangre y orina, con resultados normales.

Tratamiento Psicofarmacológico: Vía oral: Quetiapina 200 mg/ dia, Clorpromacina 400 mg/día y Biperideno 4 mg/día .Vía parenteral: Zuclopentixol acuphase 50 mg: 2 ampollas IM cada 12 hs durante 72 hs., Zuclopentixol depot 200 mg: 1 ampolla IM

Evolución: Mejoró su falta de sueño. Delirante, megalómano, querellante. Sin conciencia de enfermedad, no sabía por qué lo privaban de su libertad. 

A modo de reflexión, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso…

* ¿Cuál sería su diagnóstico? 
* ¿Qué piensan del plan farmacológico empleado? Y ¿Cómo continuaría de acuerdo a la evolución del cuadro?

Mayo 2013

Autora: Dra. Sofía Manganiello - Hospital Ramos Mejía.

Paciente de 51 años, sexo femenino, Se desempeña como enfermera geriátrica. Vive en una pensión con su hija de 16 años desde que llegó a la capital federal de una ciudad del interior.
Motivo de consulta: “Estoy buscando alguien que me atienda porque no tengo medicación “
“Me siento enlentecida, triste, sin ganas de nada”. “Toda mi vida ha estado marcada por perdidas”. “Estoy cansada de la vida”. “Siento que todo lo que hago es una hazaña”. “Me cuesta mucho dormirme”.

Enfermedad actual: Paciente que llega a Buenos Aires  para “un cambio de vida” y en busca de un trabajo más estable, después de la muerte de su pareja y  la pérdida de su casa.
Comenta que cuando tenía 26 años a su madre le diagnosticaron Linfoma no Hodking y ella la cuido hasta su muerte en el año 1993.
Luego de la muerte de su madre comenzó a sentirse deprimida por primera vez.
Se define como impulsiva e irritable, y que solía tener episodios donde “tiraba cosas”, aunque con los años estos episodios han disminuido.
Además tuvo 10  abortos provocados y comenta que su madre le enseñó que era una buena manera para no tener hijos sino lo deseaba. Agrega que realizaba deportes y que fue modelo durante un tiempo, le gustaba comprar mucha ropa y sobre todo de ciertas marcas.
Presenta una relación conflictiva con su hija, no logra que ésta la respete, y se producen con frecuencia hechos de violencia entre ellas. Su hija la insulta y la agrede si no hace lo que le pide.

Antecedentes personales:
EPOC
Hipercolesterolemia sin tratamiento.
Tabaquismo: 3 paquetes por día desde la adolescencia.
Alcoholismo: desde el 2007, actualmente consumo esporádico.
Dependencia a benzodiazepinas (Alprazolam) desde hace 10 años.
Intentos de Suicidio: En 1995 se inyectó aire pero no le ocasionó daño.
En el 2009 consumo de benzodiazepinas en exceso que requirió lavado gástrico.
En tratamiento psiquiátrico hace aproximadamente 10 años por depresión y alcoholismo.

Examen de las funciones psíquicas: Paciente vestida acorde a sexo, edad y condición social. Actitud activa colaboradora. Conciencia Lúcida. Orientada auto y alopsiquicamente.  Con conciencia de situación y de enfermedad. Hiperprosexia autorreflexiva. Eumnesica. Bradipsiquia, Bradilalia. Pensamiento cohesivo y coherente, con contenido de ideas de muerte sin ideas suicidas ni plan. No refiere ni impresiona alteraciones sensoperceptivas.  Sin impulsividad manifiesta ni conductas auto y/o heteroagresivas. Juicio conservado. Hipertimia displacentera. Hipomimica. Anhedonia. Hipobulia con enlentecimiento psicomotor.
Insomnio de conciliación. Apetito aumentado.

Tiene una evolución tórpida, asiste de manera irregular al servicio, reclama la necesidad del espacio y de la medicación, pero  le cuesta atender a las indicaciones.

Medicación con la cual llega a la consulta
Sertralina 100  mg, 2 por día, 
Risperidona 2mg ½ /día, 
Alprazolam 6 mg/ día repartidos en 3 tomas, 
Levomepromazina 25 mg ½ /noche.


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A modo de reflexión, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso…
***¿Cuál sería su diagnóstico? y ¿Qué piensan del plan farmacológico empleado? 

Abril 2013

Autora: Dra. Claudia Villafañe - Hospital Ramos Mejía- Servicio de psicopatología.
  
Paciente de 49 años, arquitecto, vive en casa de un amigo, al regreso de España por la crisis económica.

Motivo de consulta: "necesito ayuda para organizar mi vida".

Enfermedad actual: Paciente que cuenta con 3 meses de evolución, desde que comienza con problemas económicos al ser despedido de su empleo de hipertimia displacentera, insomnio de conciliación, sin hipersomnolencia diurna, se siente impedido para concentrarse en una tarea especifica "empiezo muchas actividades y las dejo en la mitad?", dice que siente que "la cabeza va a explotar de tanto pensar", se torna en varias ocasiones irritable con sus amigos y familiares, lo cual le ha acarreado importantes discusiones, ha aumentado el consumo de alcohol y tabaco. Este cuadro dice el paciente que ya lo ha tenido previamente pero que con tratamiento psiquiátrico mejora, por eso busca ayuda, en España antes de regresarse lo medican con escitalopram 10 mg/día, sin mejoría.

Antecedentes personales: tabaquismo pesado 30 cig/día, alcoholismo: toma diaria de importantes cantidades, hipertrigliceridemia.

Examen mental: paciente conciente, orientado auto y alopsiquicamente, aspecto desaliñado, colaborador, hiperrosexico, hiperbulico, hipertimia displacentera, ansioso, impresiona hipermnesico con respecto a su historia, lenguaje taquilalico, pensamiento de curso acelerado, taquipsiquia con fuga de ideas y contenido de ideas megalomaniacas, con circunstancialidad y minuciosidad, no se encuentran alteraciones sensoperceptivas a la evaluación, no impresiona fabulando, inteligencia superior a la media, juicio conservado, con conciencia de enfermedad.

¿Qué diagnóstico o diagnósticos sugiere?
¿Qué estrategia terapéutica implementaría?



Marzo 2013


Autor: Dra. María Eugenia Moyano – Hospital Juan M. Obarrio



Motivo de consulta: Paciente masculino  de 16 años de edad, soltero, cursando actualmente 1º año del E.G.B. Nivel socioeconómico bajo. Derivado al servicio para diagnóstico, tratamiento y seguimiento por consultorio externo 



Enfermedad actual: Paciente con episodio de excitación psicomotriz y heteroagresividad. La madre relata: “agarra cosas en la casa y las tira contra la pared”, con aparentes fenómenos alucinatorios visuales, ideación delirante paranoide: “piensa que lo persiguen y quieren hacerle daño”, ideas de influencia, desde hace aproximadamente un año de evolución. Debieron consultar por guardia en reiteradas oportunidades durante el corriente año, luego del último episodio inicia tratamiento psicofarmacológico. 



Antecedentes personales: 
Antecedentes perinatales: RN normal, a término, sin complicaciones durante embarazo, parto y puerperio. Retardo en la adquisición de algunas pautas madurativas como lenguaje y marcha.
Lactancia materna: sostenida hasta la edad de 5 años.
 A los 5 años aproximadamente comenzó a sufrir de “desmayos” o “síncopes” en el ámbito familiar como escolar. El último episodio fue a los 13 años. 
Escolaridad: repitente en cuatro oportunidades
Personalidad previa: los padres refieren dificultad marcada para establecer vínculos sociales, retraimiento, timidez, impulsividad y agresividad desde hace 1 año aproximadamente.
No refiere otros antecedentes patológicos de importancia.
No refiere consumo de sustancias psicoactivas.



Examen físico general: hábito pícnico, sobrepeso, fascie hipomímica, marcha conservada. Insomnio de conciliación y de mantenimiento de 6 meses de evolución. No ha iniciado las relaciones sexuales. 



Examen de las Funciones Psíquicas: Paciente que se presenta a las entrevistas acompañado, aseado, con vestimenta acorde al sexo, clima y edad, actitud indiferente y escaso contacto visual en las primeras entrevistas.
Lúcido, Orientación autopsíquica conservada, en algunas entrevistas presenta dificultades para recordar el día y la fecha. Refiere alteraciones sensoperceptivas: alucinaciones auditivas (“una voz de una mujer y de un hombre que me hablan y me dicen cosas, hacé esto, aquello, lo otro”); alucinaciones visuales (“veía lobos que se mezclaban con humanos, bestias atacando a personas”); alucinaciones cenestésicas (“sentía como si me estuvieran apretando por dentro, los huesos, la cara, como si se me estuviese acomodando algo dentro de la cara”). 
Curso y contenido del pensamiento alterados con: interceptación,  ideas delirantes de tipo paranoide en referencia a su padre, de influencia, sentimiento de despersonalización psicótico, verbilocuencia, juicio desviado, hipobúlico, hipomímico,  
En ciertas ocasiones presenta labilidad afectiva, hipotímico, a veces presenta piernas inquietas, nerviosismo, predominantemente con afectividad conservada. 
Conciencia parcial de enfermedad, con el transcurso de las entrevistas denomina a su problema “crisis de nervios”, con conciencia de situación.



Exámenes complementarios:
- EEG en vigilia: presenta ligera desorganización difusa bilateral de la actividad cortical, sin focos, ni paroxismos.   
- Análisis complementarios de sangre y orina de rutina que no fueron realizados por incumplimiento por parte de los padres.

A modo de reflexión, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso…

  • ¿Qué opina sobre el hallazgo del EEG?, ¿podría tener peso a la hora del diagnóstico?, ¿Por qué?




Noviembre 2012

Autora: Dra. Diana Berrio
 
PRESENTACION DEL CASO:

Mujer de 52 años, soltera, tiene 1 hija independizada con la cual mantiene una buena relación. Estudio primarios y secundarios completos, se ha desempeñado como secretaria durante 25 años. Acude al servicio de consulta del Sanatorio refiriendo sensación de tristeza y "extrañeza con el mundo", "creo que me estoy volviendo loca".

Antecedentes personales:
Patológicos: refiere un episodio a los 20 años que fue diagnosticado como trastorno depresivo mayor, requirió tratamiento psiquiátrico, no recuerda detalles, pero asegura que remitió al año de presentación. No ha tenido internaciones, ni posterior seguimiento psiquiátrico
Tóxicos: fumadora de tabaco 1 paquete al día. No consumo de alcohol
Niega consumo de otros tóxicos.

Enfermedad actual:
Cuadro de un año de evolución de episodios persistentes de sensación de "alejarse de sí misma" no está asociado a hechos específicos que afecten su vida cotidiana, asegura la paciente, se "siente rara" durante la mayor parte del día, con la sensación de "no estar haciendo las cosas por sí misma", inicialmente esto le causaba ansiedad, pero asegura "estarse acostumbrando", "sé que sólo es una sensación, pero todo a mi alrededor es distinto a antes y yo no puedo hacer nada" ha afectado el desempeño laboral y social progresivamente, además de acompañarse de disminución del disfrute de actividades, llanto inmotivado e insomnio de conciliación.

Exploración psicopatológica
Consciente y orientada en las tres esferas, colaboradora con la entrevista, ánimo distímico, con tendencia a la disforia. Discurso lógico, coherente, con ideas persistentes de minusvalía, no alteraciones sensoperceptivas durante la entrevista, inquietud motora, memoria conservada, juicio desviado, Bajo nivel de introspección.

Pruebas complementarias
Hemograma y bioquímica normal. 
No alteraciones en el perfil tiroideo, hormonal, ni lipídico.
Marcadores tumorales, reumáticos y autoinmunes negativos. Electroencefalograma, sin alteraciones reseñables.
Tomografía cerebral sin contraste sin hallazgos





Octubre 2012


PRESENTACION DEL CASO


Motivo de Consulta: Paciente femenina de 17 años, durante los últimos siete meses, comenzó a tenerle terror a la escuela, se la derivó a un servicio de psiquiatría para la consulta externa. 



Cada vez que la profesora le hacía una pregunta en la clase, se le confundía todo. Su corazón comenzaba a latir más fuerte y se mareaba tanto que tenía la sensación de que se iba a desmayar. Dejó de participar en las clases de danza de la escuela. Durante cuatro meses antes de la derivación no había podido reunirse con otros estudiantes para almorzar en el bar porque se sentía terriblemente ansiosa. Temblaba de arriba abajo y tenía tanto miedo de perder el control de su vejiga, que en ocasiones anteriores había tenido que irse en la mitad del almuerzo. Los últimos dos meses se había sentido progresivamente infeliz y perdió todo interés en la escuela. Se sentía muy cansada, especialmente a la mañana y le costaba mucho concentrarse. Su nivel en la escuela decreció mucho y decidió abandonarlo. Dormía poco y se despertaba por lo menos dos horas antes de lo que necesitaba para levantarse. Nunca tuvo gran apetito pero los últimos meses éste se había deteriorado más aun. Sentía que su futuro era deprimente. En el último período previo a la primera consulta presentaba temor a las personas, miedo a ser dañada y evitación. Su momento más feliz era la tarde cuando habían pasado los problemas diarios y estaba sola en su habitación.



Antecedentes de Enfermedad Actual: La paciente nació y creció en un pueblo donde su padre era albañil. Vive con sus padres y tiene dos hermanos menores.

Tiene dormitorio propio. Describió la relación de sus padres como armoniosa, aunque su padre solía estar enojado de vez en cuando con su esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente. La niña se desarrolló normalmente durante su infancia y se mostró feliz y sociable hasta los 14 años. Desde ese entonces, pareció cambiar. Se volvió progresivamente tímida y preocupada por saber lo que los demás pensaban de ella. Relata que no se atreve a hablar y tiene miedo de que se rían de lo que dice. Siempre se sintió como si se estuviera escondiendo de los otros. Se sentía inferior, no tenía confianza en sí misma y tenía miedo de actuar de forma rara o tonta. A los 15 años comenzó a asistir a una escuela secundaria en un pueblo vecino y logró resultados académicos razonables. Desde el comienzo de la escuela secundaria se sentía incómoda cuando debía estar con otros estudiantes. Nunca pudo hacer amigos íntimos.

Siempre fue de pequeña estatura para su edad y nunca comió muy bien. A los 15 años recibió un tratamiento con hormonas porque sus menstruaciones eran irregulares. De acuerdo a su mamá, una de sus tías también era muy nerviosa y tímida y fue internada en un servicio psiquiátrico por depresión.

Cuando hay mucha gente, dice que empeora, y que no sale, sola ni acompañada, no tiene ni ha tenido parejas.

Había sido medicada en una consulta previa con un antipsicótico, luego de haber interpretado como paranoide una serie de síntomas: temor a las personas, miedo a ser dañada y evitación. Luego de seis semanas de tratamiento, la paciente refería sentirse más calmada pero no mejor de aquello que la aquejaba. 



Inspección y Psicosemiología: La paciente era de contextura frágil y pequeña. Durante la entrevista la paciente está vigil, globalmente orientada y euproséxica, con conducta organizada y aseada. Da respuestas bien dirigidas, aunque breves y vagas, y le cuesta mantener contacto visual con el entrevistador.

Se sonroja. Más tarde, sin embargo, se volvió más segura y relajada. Impresionaba como anhedónica, pero no deprimida. No había sentimientos de reproche personal, inhibición psicomotriz, ni evidencia de trastorno formal del pensamiento o características psicóticas. No se observaron intentos de tomar ventaja, llamar la atención de forma neurótica o tendencia a dramatizar. Admitió, aunque dubitativamente, que sus temores eran excesivos. 


Septiembre 2012

PRESENTACION DEL CASO

Motivo de Consulta/ Internación:
Paciente de 36 años, sexo femenino, internada desde hace 3 días con diagnóstico de trastorno bipolar en fase maniaca. Fue traída por una amiga quien conoce de su enfermedad y empezó a verla, según refiere, con lenguaje rápido e incoherente, inquieta e irritable. Hace 20 días no toma la medicación.

Antecedentes personales:
Trastorno bipolar tipo I diagnosticado hace 10 años, en tratamiento con litio 600 mg/día repartida en dos tomas diarias, con controles mensuales y litemias de 0.8 mEq/l (última realizada el mes previo al ingreso).
Fibromialgia con diagnóstico hace 2 meses en tratamiento con clonazepam 1 mg cada 8 horas.
Niega antecedentes psiquiátricos familiares
Enfermedad actual:
Se ingresa por guardia con manejo para la agitación psicomotriz con haloperidol 10 mg y lorazepam 4 mg IM, con lo cual la paciente mejora la inquietud y es internada.
Al día siguiente, se comienza con esquema de litio (medicamento que hasta el momento usó con buenos resultados) en dosis de 600 mg/día dividido en dos dosis que posteriormente se irá aumentando, haloperidol 5mg cada 12horas y lorazepam 2,5mg cada 12horas debido al mantenimiento de la agitación psicomotriz, en menor proporción que al ingreso, pero asociada al descuido en su apariencia, ánimo eufórico, paraprosexia, verborrea, taquipsíquica y con pensamiento fugaz. Dice estar muy angustiada, no atiende a las indicaciones debidamente, toma los objetos personales de los demás internos apropiándose de ellos, grita con frecuencia y está inapetente.
Al tercer día de su internación, ante una litemia de 0.6mEq/l se decide aumentar a 900 mg/día la dosis de litio, se disminuye el lorazepam, preservando 2,5 mg/día por la noche y se continúa con las mismas dosis de haloperidol. En una nueva evolución la paciente mejora notoriamente, pero las enfermeras, a los dos días siguientes reportan dos episodios de caídas mientras caminaba, temblor en miembros superiores y queja de la paciente de sentirse “muy confundida para pensar”, cefaleas. Ausencia de síntomas gastrointestinales, el resto de examen general sin particularidades. Se decide solicitar exámenes de laboratorio.

Parcial de orina:

Color: amarillo oscuro Aspecto : ligeramente turbio Densidad : 1.020
ph : 5.0 Leucocitos : negativos Nitritos : negativos
Proteina : trazas Glucosa : normal Urobilogeno : normal

Ionograma (Plasmático):
Na 130 mEq/l
K 4 mEq/l
Cl 110 mEq/l
Ca: 10 mg/ml

Creatinina: 1.2 mg/ml

Glucemia: 100 mg/ml

TSH: 12 mU/l T4: 0,5 ng/ml T3: 80ng/ml

AST 32mU/ml ALT 40mU/ml Bilirrubina directa: 0,4 Bilirrubina Total: 1

HEMOGRAMA: Recuento de Glóbulos Rojos: 4,8 * 1012 /L (hematíes no alterados), Hemograma: 12 g/dl, Leucocitos: 16 000/mm3 (30%L, 70% N) Recuento Plaquetario: 200.000/mm3

ECG: Normal
LITEMIA: 0.9 mEq/l.





Agosto 2012



Material facilitado por: Dr. Santiago Levín

Adaptación: Dra. María Florencia Reynoso



PRESENTACIÓN DEL CASO 

Motivo de Consulta:

Paciente de 27 años, que consulta en servicio de endocrinología por fatiga, mialgias, debilidad, pérdida de peso y libido.

Antecedentes de Enfermedad Actual:

Dos meses antes de dicha consulta, presenta debilidad en miembros superiores, entumecimiento, dolor y débil rash en miembros inferiores, disminución de libido con pérdida de erecciones matutinas. El paciente refiere abandono de actividad aeróbica, incrementa consumo calórico sin disminución de los síntomas; plan que había iniciado a raíz de un cambio en “estilo de vida saludable”, niega antecedentes de trastorno de conducta alimentaria y sostiene estar disconforme actualmente con su imagen corporal por el gran descenso de peso. Cinco semanas antes, se indica una breve internación a causa de absceso submandibular asociado a caries dentales, el cual es drenado y tratado con antibióticos, se realiza su cultivo, el cual evidencia streptococcus alfa hemolítico; se realiza una biopsia de nódulo linfático el cual muestra zonas de infarto, necrosis, inflamación aguda sin evidencias de cáncer, y biopsia hepática que informa hemosiderosis moderada e incremento de macrófagos. Por último consulta en servicio de endocrinología refiriendo fatiga, dolor abdominal intermitente, constipación, inflamación en pies y disminución de tamaño testicular.

Antecedentes Personales:

- Paciente que consulta trece meses previos por incremento de peso 108,9 kg (Índice de masa corporal: 35,4), motivo por el cual inicia plan de dieta con restricción calórica (2400kcal/día), ejercicio aeróbico (2 hs al día), obteniendo por resultado la pérdida de 36,3 Kg en un término de 10 meses.

- Desarrollo puberal y función sexual previa: normal

- Asma.

- Abandono de Tabaquismo y Consumo de alcohol un año atrás.

- Niega consumo de drogas ilícitas y de esteroides anabólicos

- Depresión mayor, que recibe tratamiento farmacológico y psicoterapéutico que abandona por “sentirse bien”, dos años atrás.

Antecedentes Familiares:

Padre: DBT tipo II, cirrosis, infección por hepatitis C

Madre: anemia.

Ausencia de enfermedades Autoinmunes.

Examen Físico:

Frecuencia Respiratoria: Normal

Presión Arterial: 114/76 mm Hg

Frecuencia Cardíaca: 42 latidos/ min

Temperatura: 34,6 °C

Peso: 42,900 Kg Talla: 1,75 m IMC: 14,00

Mucosa oral: seca. Abundantes caries dentales.

Enfisema Subcutáneo (región torácica)

Abdomen: excavado, depresible con presencia de estrías verticales sin pigmentación. Hígado palpable 3cm por debajo de reborde costal.

Nódulo linfático palpable en región inguinal derecha.

Ligero edema en ambos pies y rash erimatomacular en cara dorsal.

Debilidad muscular proximal.

Distribución de vello púbico: Tanner estadío 5

Volumen testicular 15 ml bilateral.

Piel y faneras: ligeramente ictérica, laceración en cabeza, brazo. Petequia y edema (+1), úlcera por decúbito en región sacra.

Laboratorio:

Hematocrito: 33,7%

Hemoglobina: 11.6 g/dl

Leucocitos: 5.000


Plaquetas: 103.000

Tiempo protrombina: 20,6


Sodio: 134 mmol/lt

Potasio: 3,9 mmol/lt

Cloro: 96 mmol/lt

Urea: 31 mg/dl

Creatinina: 0,67 mg/dl

Glucosa: 72 mg/dl

Proteinas totales: 5,7 g/dl

Albumina: 3,5 g/dl

Bilirrubina total: 2,8 mg/dl

Bilirrubina directa: 2,1 mg/dl

Fosfatasa alcalina: 406 U/lt

Aspartato aminotranferasa: 3969 U/lt

Alanina aminotranferasa: 2576 U/lt

FSH: < 0,3 mlU/ml

LH < 0,07 mlU/ml

Testosterona: 58,04 ng/dl


Exámenes Complementarios:

- Electrocardiograma: ritmo sinusal 43 latidos/min, onda T alterada.

- Electromiografía: mononeuropatías bilateral peroneal, foco de desmielinización.

- Biopsia Neuromuscular: nervio y músculo esquelético revelan desmielinización neuropática y miopática y cambios neurogénicos muscular.

- Biopsia Hepática: hemosiderosis moderada e incremento de macrófagos.

- TAC tórax, abdomen y pelvis: múltiples pequeñas burbujas de gas en el mediastino (neumomediastino), disminución de adiposidad intraabdominal e intrapélvica, opacidades sugestivas de ‘taburete’ a lo largo del colon.

- RMN glándula pituitaria: normal

- RMN abdomen y hepática (con gadolinio): zonas de mayor intensidad en hígado y bazo; sin evidencia de masas, sobrecarga de hierro, ascitis o linfadenopatías.


Interconsulta con Reumatología:

Anticuerpos antinuclear 1:40

C3, C4, Crioglobulinas e Inmunoglobulinas: Normales

Vitamina C: normal.

Electroforesis (suero/urinario): normales

HIV: negativo

Bence Jones proteinas: negativo


Durante el período de internación, se constata conductas contradictorias del deseo de ganar peso del paciente. La enfermera, ha reportado que sólo consume la mitad del alimento y los suplementos nutricionales fueron encontrados en el cajón de su cuarto. En una ocasión fue descubierto vomitando en su cuarto, pese a la negación de eventos purgativos. El paciente presenta poca cooperación, demostrando falta de reconocimiento de serias consecuencias médicas producto de extremado bajo peso.


Especial agradecimiento a la Dra. Graciela Onofrio que nos ha guiado en el desarrollo del caso y al Dr. Santiago Levín por el aporte del material.



Julio 2012

AUTOR



Dr. Leandro Oural



Paciente de 63 años, es traída a la consulta por sus familiares.


Enfermedad actual:
La paciente repite frases cortas, ¨no aguanto mas¨, ¨me quiero ir¨, no responde a preguntas puntuales. Debido a la inquietud motora no puede permanecer sentada, se levanta, se acuesta en un sillón, emite gemidos de dolor, se retuerce, se contrae, vuelve a levantarse etc..
Según refieren sus hijas 20 años atrás se decidió la internación en un geriátrico de la madre de la paciente por presentar enfermedad de Alzheimer en estadío avanzado, desde este momento fue el tema principal de preocupación para la paciente, la visitaba dos veces por día, sin falta y pasaba la mayor parte del tiempo con ella. La rigidez con que realizaba estas tareas de cuidado, impidió a la familia tomar vacaciones durante años. Luego de diez años cuando su madre fallece se desencadena un cuadro depresivo con síntomas psicóticos cuya ideación delirante fundamental es la idea de culpa por la muerte de su madre por haber decidido la internación en el geriátrico, ideación delirante que nunca remitió. La evolución fue tórpida realizó tres episodios autoagresivos, dos con pastillas y uno intentando arrojarse por una escalera, por lo que requirió 3 internaciones psiquiátricas.
Luego del fallecimiento de su esposo hace un año, la paciente empeoró marcadamente, profundizándose el cuadro depresivo, el retraimiento y las manifestaciones motoras.
Fue tratada por varios psiquiatras y neurólogos, intentando distintas estrategias farmacológicas, fue medicada con carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, haloperidol, risperidona, olanzapina y quetiapina, varios antidepresivos ISRS y duales (venlafaxina, escitalopram y paroxetina), benzodiazepinas , levomepromazina, clotiapina, prometazina, etc. Varios de estos esquemas en dosis adecuadas y tiempo adecuado, con poca respuesta clínica o ninguna y con importantes efectos adversos. Se les ha indicado en varias oportunidades TEC, pero la familia no estuvo de acuerdo y rechazaron la indicación.
Al inicio del actual tratamiento se encuentra medicada con litio, desvenlafaxina, quetiapina y clonazepan hacía 10 dias y pramipexol. Comienza con Sme confusional con 450mg de litio (litemia 0.3) por lo que se hace necesario suspender el fármaco. Se retira desvenlafaxina por empeoramiento inquietud motora, se reduce dosis de clonazepam e inicia clozapina, que lamentablemente también fracasa por extrapiramidalismo severo con dosis de 50 mg.

Antecedentes Personales:
Psiquiátricos: 1 episodio depresivo con síntomas psicóticos, 3 episodios autoagresivos con internaciones psiquiátricas
Antecedentes clínicos: operada dos años atrás de tumor suprarrenal
Antecedentes familiares: enfermedad de Alzheimer madre, esposo alcoholismo.


Exámen Psiquiátrico:
Presenta importante dificultad en la marcha, presentando hipertonía muscular generalizada, dificultades en la comunicación verbal por lo que impresionan disquinesias tardías periorales, se encuentra orientada globalmente, con inquietud motora y ansiedad, colaboradora, pobreza en el discurso, bradipsiquia, refiere hipertimia displacentera, profunda tristeza y desasosiego, con ideación delirante de culpa, dice ser la culpable de la muerte de su madre, con ideas de ruina, sin fenómenos alucinatorios, con fantasías de muerte, sin signos de impulsividad, sin fallas mnémicas.


Se realiza IC neurológica, luego de la cual de descarta intercurrencia clínica, no presenta signos de deterioro cognitivo en la evaluación neurocognitiva. El laboratorio control: normal, incluyendo perfil tiroideo. Las imágenes de cerebro dentro de parámetros normales.



Junio 2012



AUTORES

Mazzoglio y Nabar, Martín J1
Muñiz, Milagros M2
Paton Urich, María Victoria3
Podestá Pappalardo, María Carolina4
Falicoff, Julieta5



1Médico (UBA). Jefe de Residentes de Psiquiatría, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”. Docente de los Departamentos de Anatomía y de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Docente de Psiquiatría, UDH “Manuel Belgrano”, UBA. Monitor en Investigaciones Clínicas y Farmacológicas, UBA.
2Médica (UBA). Residente de Psiquiatría 4to año, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”. Docente de Psiquiatría, UDH “Manuel Belgrano”, UBA.
3Médica (UBA). Residente de Psiquiatría 4to año, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”. Docente de Psiquiatría, UDH “Manuel Belgrano”, UBA.
4Médica (UBA). Especialista en Psiquiatría, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”. Monitor en Investigaciones Clínicas y Farmacológicas, UBA. Medical Advisor, Novartis.
5Médica (UBA). Especialista en Psiquiatría (APSA). Instructora de Residentes de Psiquiatría, Hospital Manuel Belgrano. Docente de Psiquiatría, UDH “Manuel Belgrano”, UBA. 

PRESENTACIÓN DEL CASO


Paciente femenina de 69 años de edad derivada al Servicio de Salud Mental por su médico de cabecera. En la entrevista de admisión realizada en conjunto por un profesional médico psiquiatra y uno psicólogo fue diagnosticada con un síndrome depresivo por lo cual se indicó tratamiento psicoterapéutico y psiquiátrico con psicofármacos (un antidepresivo ISRS y un ansiolítico benzodiazepínico). El antidepresivo instaurado fue paroxetina, llegando a titular 15 mg/d y lorazepam 1.5 mg/d La elección del antidepresivo se basó en la semiología de los pacientes y en la disponibilidad existente en la farmacia del hospital dada la carencia de recursos económicos de la paciente.
Como antecedentes médicos la paciente tenía una HTA tratada con atenolol e hidroclorotizada y una úlcera duodenal en tratamiento con omeprazol.
A la semana de instaurado el tratamiento la paciente comienza con un cortejo de síntomas por los cuales consultaron al hospital por el Servicio de Guardia. Dichos síntomas fueron: cefalea frotoparietal bilateral, anorexia y naúseas, lo cuales en el trascurso de la evaluación en guardia la paciente presento episodios de desorientación e inestabilidad.
Se realizaron estudios en sangre de rutina por guardia que objetivaron:
Hemograma= normal
Hepatograma= normal
Proteinograma= 8.1 g/dL (VN=6-8)
Glucemia= 72 mg/dL (VN=70-110)
Urea= 26 mg/dL (VN=15-40)
Creatinina= 0.8 mg/dL (VN=0.6-1.1)
Sodio= 125 mE/L (VN=135-145) 
Potasio= 4.3 mE/L (VN=3.5-5)
Osmolaridad plasmática= 253 mOsm/L (VN=275-300)
Osmolaridad orina= 232 mOsm/L (VN=<150)
Sodio urinario= 49 mE/L (VN=20-40)




Mayo 2012



Mazzoglio y Nabar, Martín J
Médico (UBA). Jefe de Residentes de Psiquiatría, Hospital General de Agudos "Manuel Belgrano". Docente de los Departamentos de Anatomía y de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Docente de Psiquiatría, UDH "Manuel Belgrano", UBA. Monitor en Investigaciones Clínicas y Farmacológicas, UBA.
Muñiz, Milagros M
Médica (UBA). Residente de Psiquiatría 4to año, Hospital General de Agudos "Manuel Belgrano". Docente de Psiquiatría, UDH "Manuel Belgrano", UBA.
Falicoff, Julieta
Médica (UBA). Especialista en Psiquiatría (APSA). Instructora de Residentes de Psiquiatría, Hospital Manuel Belgrano. Docente de Psiquiatría, UDH "Manuel Belgrano", UBA.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 67 años (LM) traída por el Sistema de Emergencias Médicas (SEM) a la Guardia con diagnóstico presuntivo de "demencia tipo Alzheimer con síntomas psicóticos" para evaluación por el Equipo de Salud Mental conforme al artículo 482.
La paciente concurrió acompañada por sus hijos y vivía con su hermana en una casa del partido de Villa Bosch. Comentó que era viuda, que realizó múltiples trabajos (vendedora de ropa, de cosméticos, limpieza en casas de familias) y que "actualmente nos cuidamos mutuamente (con la hermana)". Los hijos aseguraron que llamaron al SEM a causa de que la paciente "estaba como perdida, con poca memoria y muy irritable y sacada", dicha cuadro refieren comenzó 72 horas antes de la consulta, aproximadamente.
Como antecedentes médicos, presentaba hipertensión arterial y dislipemia desde hacía 10 años, con controles periódicos, en tratamiento con enalapril, atorvastatina, medidas higiénico-dietéticas; consumía semillas de chia para regular su colesterol. Recientemente su médico le había indicado donepecilo 5 mg y alprazolam 0.5 mg/noche.
En el interrogatorio con la familia, detectamos comienzo abrupto de la sintomatología que motivó la consulta y movimientos oscilantes en la marcha, signos que la familia refirió como "pone resistencia para entrar a que la revisen".
Fue evaluada por la médica clínica de guardia quien descartó la presencia de patología clínica de urgencia, y agregó que "seguro es una H (en referencia a la histeria)".
En el primer examen semiológico psiquiátrico, la paciente se encontraba aseada, parcialmente orientada (errores en fechas), actitud colaboradora activa, con parcial conciencia de situación y enfermedad, humor depresivo y ansiosa durante el interrogatorio, euproséxica y con fallas mnésicas relacionadas con intentos fallidos de denominación. A nivel afectivo hipertimia a polo displacentero, cualitativamente labilidad afectiva con sentimientos de extrañeza y perplejidad; actividad voluntaria cuantitativamente hipobúlica; pensamiento con curso global conservado, ritmo asociativo normal, coherencia asociativa, manteniendo idea directriz y contenido de ideas de desesperanza, preocupación, soledad e impotencia; lenguaje con momentos de disartria, circunloquios y conciencia de defecto. En la primera entrevista, no presentó alteraciones sensoperceptivas cuanti ni cualitativas, ni ideación suicida o delirante. La paciente refirió insomnio mixto y el juicio estaba conservado.
Concluida la primera evaluación por el equipo de Salud Mental, integrado por un médico interno psiquiatra, el residente médico y la residente psicóloga, decidimos replantearnos el caso y continuar su exploración. Aplicamos escalas para evaluación cognitiva como el MMSE (Mini Mental State Examination)9 y el MMSE Modificado-3MS (toma base al MMSE, adaptado por Teng & Chui)21. La paciente refirió secundario incompleto (10 años de instrucción) y dominancia manual derecha. Con dichas escalas objetivamos fallas mnésicas en pruebas verbales, con errores en el segundo recuerdo diferido sin corrección ni con facilitadores semánticos ni fonológicos; errores en la reversión numérica y en las sustracciones (acalculia); errores en la escritura espontánea y al dictado (agrafia); error en el comando a 3 etapas y en la denominación de partes del cuerpo relacionadas desorientación entre partes derechas e izquierdas del mismo, lenguaje disártrico con parafasias categoriales. La planilla del 3MS se incluye en Tabla 1.
Solicitamos una TAC de cerebro, previa interconsulta y evaluación conjunta de la paciente con el neurocirujano de guardia. En la evaluación neurológica la paciente movilizó los 4 miembros, presentó debilidad en miembros inferiores que afectaban su marcha, evaluación dentro de parámetros normales de los pares craneales, de la sensibilidad superficial, profunda, del tono y de la fuerza, sin signos de foco motor ni sensitivo, ni signos meníngeos ni de hipertensión endocraneana. Volvió a cometer errores de desorientación derecha-izquierda y se objetivó agnosia digital en ambas manos.


Gráfico 1. Imagen de Tomografía Axial Computada de cerebro sin contraste donde se visualiza lesión isquémica parieto-occipital izquierda en el paciente reportado.





La TAC de cerebro evidenció imagen hipodensa parieto-occipital izquierda de características isquémicas, localizada, de reciente evolución, con mínima acción compresiva (debido al edema) y sin desviación de la línea media.

9 Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. Minimental State: a practical guide for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.
21 Teng E L, Chui HC. The Modified Mini-Mental State (3MS) examination.
Journal of Clinical Psychiatry 1987, 48, 314-318.






Abril 2012


Paciente mujer de 65 años.



Antecedentes: hace 5 años comenzó con síntomas depresivos (tristeza, hipobulia y anhedonia) que fueron tratados con escitalopram 10 mg/día, con respuesta parcial.



Hace 4 años: inicio temblor unilateral de extremidad superior, progresando a ambas, de reposo; disminución en la velocidad de inicio de los movimientos voluntarios y rigidez. Los síntomas aparecieron de forma insidiosa, retardándose el diagnóstico aproximadamente 2 años, hasta que fue diagnosticada de Enfermedad de Parkinson. Comenzó tratamiento con levodopa + Bencerazida (madopar) llegando a 400 mg/día de levodopa, en dos tomas. La respuesta motora fue muy buena, al igual que la respuesta anímica (mejoraron los síntomas que habían respondio parcialmente al escitalopram). Se sostuvo el antidepresivo.



Actualmente: Hace dos meses, la paciente comenzó con episodios bruscos de temblor, taquicardia, disnea, mareos, miedo, sensación de muerte, parestesias, "y se queda paralizada", dice el marido. El psiquiatra aumentó el escitalopram a 20 mg/día, sin respuesta.



Otros antecedentes psiquiátricos previos a la depresión: La paciente, antes del cuadro depresivo y la enfermedad neurológica no presenta antecedentes personales de depresiones ni cuadros ansiosos.



Antecedentes familiares: primo hermano con diagnóstico de esquizofrenia paranoide; hermana mayor en tratamiento psiquiátrico por "ataques de pánico y agorafobia".



Imágenes: Imágenes hiperintensas en sustancia blanca, de pequeño tamaño, correspondientes a probables imágenes isquémicas. Leucoaraiosis periventricular. Profundización de surcos y cisuras a nivel frontal y temporal. Atrofia cortical moderada.



Evaluacion Neurocognitiva: Respuestas demoradas a las preguntas. Alteraciones en la fluencia verbal, dificultades en búsqueda de palabras (semántica y mayor dificultad en categorial). Déficit visuo- espacial, profundizado cuando se requiere una respuesta motora. Escasa respuesta afectiva. Memoria evocativa escasamente alterada. Alteración en la memoria de trabajo y planeamiento motor.




Marzo 2012





Paciente de 72 años, sexo femenino, vive con su hijo, cocinera. Ingresa por guardia acompañada por familiares (hijo y hermana).

Motivo de Consulta: Deterioro cognitivo rápidamente progresivo, trastorno del comportamiento y alucinaciones.

Enfermedad Actual: Paciente que refiere alteraciones de la memoria de un mes de evolución, desorientación temporo- espacial, disminución de la agudeza visual unilateral que impiden sus actividades cotidianas. Dicha sintomatología empeora en los últimos días, por lo cual realiza la consulta.

Antecedentes Personales: Hipertensión arterial en tratamiento desde hace 3 años, con Enalapril 5 mg/día y Carvedilol 12.5 mg/día.
Niega tabaquismo, consumo de alcohol ni de ningún tipo de otra sustancia de abuso.
Sin antecedentes psiquiátricos ni médicos de importancia.


Examen Físico:

  • Presión Arterial: 70/110 mmhg
  • Frecuencia Cardíaca: 84/min
  • Frecuencia Respiratoria: 20/min
  • Temperatura: 36º
  • Desorientada alo y autopsíquicamente.
  • Disprosexia
  • Actitud pueril, risas inmotivadas.
  • Lenguaje confuso, incoherencia.
  • Refiere alteraciones cualitativas de la sensopercepción de tipo alucinaciones visuales y auditivas.
  • Labilidad emocional.
  • Alteración de la memoria de evocación. Dificultades en repetición, comprensión e interpretación de órdenes. Disgrafía. Dificultad severa para la copia de figuras. Minimental 14/30
  • Oftalmoscopía Indirecta: atrofia óptica unilateral. Resto de pares craneanos sin particularidades.
  • Disartria discreta, temblor en extremidades superiores y marcha atáxica.
Pruebas Complementarias:
  • Hemograma 15.000, glóbulos blancos 60% L, 30% N, Hb: 12.3, VSG: 20
  • EEG: normal.
  • LCR: líquido transparente, presión de apertura: 21 cm de agua, aumento de proteínas (89mg/100ml) y de células (24 leucocitos) a expensas de linfocitos.
  • Serología en sangre y LCR para brucella, lúes, borrelia, VHS, VHZm: CMV y VIH: pendientes
RMN: moderados cambios corticales, atróficos supratentoriales con amplitud de espacios subaracnoideos y el sistema ventricular supratentorial.



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